| *患者姓名: | *出生年月日: | ||
| *體重: | *聯(lián)系方式: | ||
| *性別: | *醫(yī)療機構(gòu): | ||
| *原患疾?。? | |||
| 相關(guān)重要信息: | |||
| *藥品名稱: | *藥品批號: | ||
| *批準文號: | 用法用量: | ||
| *開始用藥時間: | *結(jié)束用藥時間: | ||
| *用藥原因: | |||
| 藥品名稱: | 批準文號: | ||
| 規(guī)格: | 產(chǎn)品批號: | ||
| 合并用藥開始時間: | 合并用藥結(jié)束時間: | ||
| 用法用量: | |||
| *不良反應(yīng)名稱: | |||
| *發(fā)生時間: | 結(jié)束時間: | ||
| *轉(zhuǎn)歸情況: | |||
| 停藥/減藥癥狀是否好轉(zhuǎn): | |||
| 嚴重性: | |||
| *勾選嚴重標準: | |||
| *不良反應(yīng)過程描述: | |||
| *報告人姓名: | ||||
| 報告者職業(yè): |
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| 附件 |
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